El médico en redes sociales

Como médico, como actúo en redes sociales?

 

Y si el paciente está en la red, ¿qué hago? Primeros pasos para empezar a participar en la red from Laura Diéguez Rodríguez

Gracias, Laura!

Prótesis robótica de mano fabricada por impresora 3D

Estudios de Usabilidad Web

Estudios de Usabilidad Web from Effyciens Marketing Online SL.

5 CLAVES PARA LA INTRODUCCION DE NUEVOS FARMACOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Introducción de Nuevos Fármacos

Debido a las tensiones presupuestarias del estado y el elevado precio de los fármacos innovadores se está produciendo un retraso en la incorporación de los mismos al Sistema Nacional de Salud (SNS).

Por ello es de vital importancia que los laboratorios innovadores que los desarrollan sean muy efectivos a la hora de presentar y pasar todos los controles necesarios para la introducción de estos nuevos fármacos en la actividad médica diaria.

Una vez aprobado el nuevo fármaco por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) que valora la innovación terapéutica, se pasa a la valoración presupuestaria del estado por medio de la Agencia Española del Medicamento (AGEMED) lo que se traduce en la aprobación del precio y reembolso.

Pero a partir de aquí, la cosa no hace más que empezar y hace falta una planificación minuciosa de lo que vamos a hacer ya que las competencias en materia de sanidad están transferidas a las comunidades autónomas.

El plan consta de los siguientes 5 puntos:

1.- Recursos Humanos: Elección del Gestor del Plan de introducción del nuevo fármaco

Dadas las características del plan de introducción de fármacos innovadores, el gestor del mismo debe ser un profesional sénior, con conocimiento exhaustivo del área regional, así como con la capacidad y autonomía de gestión necesaria para llevar a cabo su labor.

2.- Plan de Marketing Offline

El plan de marketing offline debe generar experiencias positivas y contenidos que provoquen el “engadgement” entre las partes implicadas (stakeholders), así como contener el plan de comunicación de la innovación terapéutica y las experiencias positivas generadas.

3.- Plan de Marketing Online

El plan de marketing online debe ser muy preciso y escrupulosamente desarrollado para aprovechar las facilidades que dan los “social media” de interactuar con los “stakeholders” y la sociedad general, mediante los contenidos y las experiencias positivas (marketing de contenidos) generadas por los nuevos fármacos, creando y escuchando las opiniones de los mismos e interactuando con ellos.

4.- Plan de Gestión e implementación en las CCAA

Presentación al comité evaluador y aportación de aquellos documentos requeridos por el mismo, así como la aportación de la información clave sobre la innovación terapéutica, tanto a los miembros del mismo, como a gerentes, técnicos y/o políticos implicados.

5.- Plan de Introducción de nuevos fármacos en el hospital

Donde manejaremos la información que necesitan los distintos estamentos implicados, los especialistas que solicitan el nuevo fármaco, la farmacia hospitalaria que debe gestionarlo y el comité de farmacia que evalúa el fármaco innovador y aprueba su introducción en el hospital.

Retrasos en la Aprobación de Nuevos Fármacos

Los recortes en sanidad están llevando a obtener grandes retrasos en la aprobación de nuevos fármacos oncológicos aunque ofrezcan ventajas en supervivencia.

La SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica) advierte de las dificultades que se están encontrando para la aprobación de los nuevos fármacos oncológicos. 

Debido al precio de salida de estos nuevos fármacos, la Agencia Española del Medicamento está ralentizando el ritmo de aprobación de los mismos, aunque estos presenten mejoras, incluso, de la supervivencia. 

El retraso en el acceso a la innovación está creando desigualdades entre los pacientes de diferentes países. Europa obliga a que la aprobación del reembolso por el Sistema Nacional de Salud no supere los 6 meses tras haber sido evaluado e informado positivamente por la EMEA (European Medicin Agency) , aún así, en España se puede llegar a los 2 años.

Los especialistas advierten que el ritmo de avance en ciertas especialidades, como el cáncer, puede verse comprometido por los recortes y las dificultades en el acceso a la innovación farmacológica.

El Ministerio de Sanidad está poniendo en marcha un nuevo procedimiento de autorización mediante estudios de posicionamiento terapéutico con lo que abordar esta situación. Tanto la Fundación ECO (Excelencia y Calidad en Oncología) como la GEPAC (Grupo español de pacientes con cáncer) han transmitido sus quejas y advertencias tanto sobre las desigualdades a las que se pueden ver sometidos los pacientes españoles, incluso ente comunidades autónomas, así como el retroceso que se puede obtener tanto en supervivencia como en la calidad de vida de los mismos.

Marketing Experience y Engagement

Todos somos clientes de alguien y ese alguien tiene un departamento de marketing. Allá a donde mire, y miro en sitios muy dispares, los gurús del Marketing andan como locos con ofrecer una "mejor experiencia" al cliente. ¿Te suena?

Veamos algunos ejemplos:

La empresa de paquetería FedEx, que entrega más de un millón de paquetes diarios,  se ha comprometido a ofrecer una mejor experiencia al cliente utilizando Google Maps Engine Lite. Con la aplicación podremos conocer la ubicación de cada una de sus tiendas, horarios de recogida, seguimiento de paquetería, etc.

Se me ocurre que, en terminos de Marketing Experience, un fontanero podría ofrecer un cupón de descuento para un SPA y así liberar las tensiones que se hayan podido generar tras la reforma del baño. 

No, no es una locura, parece que McDonalds, en vez de regalarnos el vaso de Cocacola de colores de otros años, nos va a regalar una "McExperiencia" tras beneficiarnos un McMenú. 

La multinacional farmacéutica Lilly, también estaba en esta historia de mejorar la "experiencia" del cliente. De hecho, creo recordar, que en alguna ocasión llevaron a algún paciente para que hablara de su experiencia al ser diagnosticado y tratado de un cáncer de pulmón. 

¿y todo esto de donde viene?

Todas estas "experiencias" tienen como objetivo el de obtener "engagement", otro anglicismo de los amigos de Marketing que no significa otra cosa que obtener compromiso y crear un vinculo emocional con el cliente (en el mundo anglosajón el "engagement" es aquel tiempo que pasa entre la petición de mano y la boda, es, en el que la pareja está "prometida"). 

La Cocacola sería un buen ejemplo. Parte de la leyenda del Engagement de la Cocacola se gesta en la II Guerra Mundial. Entre las cartas de los soldados norteamericanos en el frente de guerra se narran cosas increíbles. Por ejemplo: "...Hoy es un día especial. Todos recibimos en la compañía una botella de Coca-Cola. Esto puede no parecer demasiado importante, pero si hubieras visto a todos esos individuos que han estado más de veinte meses navegando apretar contra su pecho la botella, correr hacia su tienda de campaña... y quedarse mirándola... no sabían que hacer. Nadie había bebido su Coca-Cola todavía, porque después de que lo hicieran todo habría acabado, todo habría pasado (...)". (Soldado Dave Edwards, en una carta a su hermano. Italia, 1944).¿Obtendrían una mejor experiencia de la guerra?. 

Otro ejemplo, y esto es opinión propia, en España somos muy propensos al Engagement, a pesar de que las experiencias puedan dejar mucho que desear. Así los aficionados futboleros del Real Madrid son los antagonistas del Barça CF, pase lo que pase, los nativos de Villarriba son mejores que los de Villabajo, en terminos religiosos, la Virgen de mi pueblo es mucho mas guapa que la del tuyo y desde luego en politica, si eres del PP, tú fiel, aunque tengas que esconder la cara, y si eres del PSOE lo mismo de lo mismo, pero eso si, hasta la muerte.

¿no estamos un poco locos?

¿Que debería ser una buena experiencia, si no, encontrarse con un buen profesional? 

Una buena experiencia con un fontanero sería la de un tipo limpio, aplicado y con conocimiento de lo que hace, que moleste lo justo y no te genere un estado de nervios que necesites un SPA. Después de lo cual, y ante lo excepcional de tu hallazgo, te lías a recomendar al susodicho fontanero al resto de amigos y contactos.

FedEX. ¡Por favor!. Si, localizar la tienda está bien y todo lo demás, pero que me llegue el paquete a tiempo y me lo sirvan cuando estoy en casa, evitándome así, un viaje innecesario a la tienda localizada en el mapa.

McDonalds, supongo que confía poco en generar una buena experiencia en su restaurante por lo que debe recurrir a regalarte otra experiencia sustitutoria.

Lilly, lo tuyo es de campeonato, ¿que demonios de experiencia quieres generar con el Cáncer de Pulmón? Sin embargo, tienes magníficos profesionales que si generan muy buenas experiencias en su trato con los clientes ... déjales trabajar que el engagement lo tienes asegurado con ellos.

¿y online? ... marketing experience online también intenta obtener engagement

El Engagement online hacia una marca se obtiene como producto de varios factores:

1. Experiencia propia con la marca ¿Como es tu experiencia con ellos?
2. Contenidos que esa marca es capaz de generar. ¿te interesan esos contenidos o no?
3. Usabilidad. ¿Son fáciles de encontrar, usar y compartir esos contenidos?
4. Interacción. ¿Puedes interactuar con ellos, o sólo te limitas a ver y leer lo que generan?

Pero esto se puede aplicar tanto al marketing online como al offline. Lo importante es orientarse a ser una Compañía 2.0, como RedBull, genera experiencias, contenidos, websites y fanpages bien diseñados y con los que puedes interactuar. Con Fanta, te puedes ir a Los Muermos. Lilly genera contenidos y experiencias usables e interactuables a su nivel. Sólo nos falta el fontanero.

En definitiva ... si me voy contigo en vez de seguir con mi actual proveedor, ¿que pierdo y que gano?

Lung Cancer Statistics. PowerPoint Presentation

Best Regards!

Cáncer de Pulmón. Estadísticas útiles.

Recopilación de algunas estadísticas útiles en cáncer de pulmón.

Habitualmente, cuando tenemos que hacer una presentación o escribir un artículo sobre cáncer de pulmón, buscamos una serie de datos que vamos arrastrando de unos sitios u otros. La dispersión es enorme y tenemos que dedicar muchas horas a búsquedas sistemáticas de datos y referencias.

Hoy me propongo recopilar algunos de esos datos, probablemente no sean las mejores citas, ni las más actualizadas, pero si las presento todas en el mismo lugar.

El proyecto podría ser mucho más ambicioso, y me lo plantearía si hubiera financiación para el mismo, pero como no es el caso, nos conformaremos con la modesta recopilación que presento a continuación.

Incidencia del Cáncer de Pulmón

Las datos más actualizados de incidencia del cáncer de pulmón en España se pueden obtener del informe de la Sociedad Española de Oncología Médica SEOM de 2012, pero si queremos un informe mas detallado nos vamos al de SEOM de 2011 [1]. 

Tabla 1. Incidencia del cáncer en los países de la Unión Europea

Incidencia de cáncer de pulmón en España (Tasas ajustadas por 100.000/habitantes (población estándar europea). Adaptado de Ferlay et al., 2007):

• Hombres 68,3
• Mujeres 13,8

Si queremos tener los datos españoles en el contexto europeo el proyecto que recoge estos estudios es EUROCARE, teniendo ya  publicados los datos de EUROCARE4 [2][3] y actualmente en marcha EUROCARE5.

Histología del cáncer de pulmón

Wikipedia nos da datos actualizados de la incidencia de cáncer de pulmón por histología [4], en su versión inglesa.

Tabla 2. Incidencia del cáncer de pulmón por histología.

Frecuencia por Estadío

Datos del National Cancer Institute (NCI) para Cáncer de Pulmón [5] en cuanto a la distribución de los diferentes estados en los que puede aparecer el cáncer de pulmón al diagnóstico.

Distribución según estado funcional, PS

El NICE, en "The diagnosis and treatment of lung cancer (update 2011): full guideline" recoge datos de Performance Status y Edad del periodo 2006-2008 sobre pacientes de Inglaterra y Gales.

Distribución del Cáncer de Pulmón por edad

En este caso tenemos que recurrir a datos, otra vez del NCI.

Representando la gráfica anterior:

Elegibilidad para Ensayos Clínicos [7]

Subtipos Histológicos [8]

Datos recogidos por entrevista personal:

Cancer de pulmón no microcítico

Mutaciones "Driver" [9]

Bibliografía

1. A. Cabanes, B. Pérez-Gómez, N. Aragonés, M. Pollán, G. López-Abente. La situación del cáncer en España, 1975-2006. Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 2009
2. M. Sant et al. EUROCARE-4. Survival of cancer patients diagnosed in 1995–1999. Results and commentary. Eur J cancer 2009; 45:931-991
3. De Angelis et al. The EUROCARE-4 database on cancer survival in Europe: Data standardisation, quality control and methods of statistical analysis. Eur J Cancer 2009; 45:909-930
4. Alberg AJ, Samet JM (2010). "Chapter 46". Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine (5th ed.). Saunders Elsevier. ISBN 978-1-4160-4710-0
5. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Neyman N, Altekruse SF, Kosary CL, Yu M, Ruhl J, Tatalovich Z, Cho H, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2010, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2010/, based on November 2012 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2013.
6. NICE, 2001. The diagnosis and treatment of lung cancer (update). Full Guideline
7. Vardy J, Dadasovich R, Beale P et al. Eligibility of patients with advanced non-small cell lung cancer for phase III chemotherapy trials. BMC Cancer 2009; 9: 130
8. Jover Bou R; Subtipos histológicos de CPNM por hospital. Data on File 2012
9. Kris MG, Johnson BE, Kwiatkowski DJ, et al. Identification of driver mutations in tumor specimens from 1,000 patients with lung adenocarcinoma: the NCI’s Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC). Abstract CRA7506. J Clin Oncol. 2011;29(June 20 suppl). http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/29/18_suppl/CRA7506?sid=84701cef-e846-4865-9c01-bfdd7afe5871. Accessed December 29, 2011.

Investigación Clínica Independiente: Una especie en extinción.

La Investigación Clínica Independiente podríamos definirla como aquella investigación clínica promovida, diseñada y conducida por investigadores o grupos cooperativos, que responde a motivaciones científicas y clínicas ajenas a los intereses directamente comerciales de la industria.

Desde el punto de vista de la promoción, desarrollo y financiación de la investigación clínica podemos atender a tres tipos de ensayos:

1.-ENSAYO CLÍNICO PROMOVIDO POR LA INDUSTRIA

Son Ensayos, de Registro o no, en los que el propietario del fármaco actúa como promotor, realiza el diseño y propone al investigador independiente o Grupo Cooperativo su realización. 

El promotor financia totalmente el ensayo clínico, incluyendo el suministro de los fármacos, tanto de investigación como los de control si los hubiere , el seguro de los pacientes y todos los gastos asociados a las obligaciones del promotor. 

El papel del investigador independiente en este modelo se ve restringido a la simple conducción del ensayo clínico (reclutamiento, tratamiento y seguimiento de los pacientes).  

2.-ENSAYO CLÍNICO INICIADO POR INVESTIGADOR

Es una forma mixta en la que el diseño del EC es propuesto por los investigadores independientes y aceptado por el propietario del fármaco (una compañía farmacéutica) tras pasar un comité interno que considera el ensayo propuesto como relevante y ajustado a la estrategia de la compañía. 

También en este caso, la financiación procede de la compañía farmacéutica. 

3.-ENSAYO CLÍNICO INDEPENDIENTE O ACADÉMICO

En este caso los investigadores independientes son los promotores y no existe ninguna participación directa de la industria farmacéutica en el desarrollo del ensayo. 

Este tipo de ensayos resulta primordial, por ejemplo, para definir la mejor de dos o

más opciones terapéuticas autorizadas. O adquirir conocimiento en aquellas cuestiones en las que no existe un interés por parte de la industria farmacéutica.

Según datos aportados en 2008 por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) aproximadamente el 80% de los ensayos clínicos realizados en España responden a los tipos 1 y 2, es decir aquellos que responden a intereses estratégicos de la industria farmacéutica. Esto supone una gran inversión económica (470 millones en 2011, según farmaindustria) que siendo una gran noticia, sin embargo, resulta muy polarizada hacia los intereses comerciales de la industria frente al conocimiento no directamente comercial.

Evidentemente cualquier propuesta de mejorar el balance hacia los ensayos clínicos independientes pasa por aumentar las posibilidades de realización de estos y no la de disminuir los ensayos clínicos de la industria.

GRUPOS COOPERATIVOS EN CÁNCER

Según SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica) Los Grupos Cooperativos son entidades científicas sin ánimo de lucro formadas por oncólogos médicos y otros especialistas médicos dedicados al cáncer que se unen con el fin de promover la investigación en los diferentes tratamientos oncológicos (pulmón, mama, tumores digestivos, tumores de cabeza y cuello, etc.).

En España existe un buen número de grupos cooperativos en cáncer:

ACROSS -Associació Catalana per a la Recerca Oncològica i les seves implicacions Sanitàries i Socials

GECP - Grupo Español de Cáncer de Pulmón

GEICAM - Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama

GEICO - Grupo Español de Cáncer de Ovario

GEINO - Grupo Español de Investigación en Neuroncología

GEIS - Grupo Español de Investigación en Sarcomas

GEM -Grupo Español de Melanoma

GEMCAD - Grupo Español Multidisciplinar en Cáncer Digestivo

GESTO - Grupo de Estudio de las Stem Cell en Oncología

GETHI - Grupo Español de Tumores Huérfanos e Infrecuentes

GETNE - Grupo Español de Tumores Neuroendocrinos

GG - Grupo Español de Tumores Germinales

GGCP -Grupo Gallego de Cáncer de Pulmón

GIDO -Grupo de Investigación y Divulgación Oncológico

GOTEL - Grupo Oncológico para el Tratamiento y Estudio de los Linfomas

ICAPEM -Asociación para la Investigación de Cáncer de Pulmón en Mujeres

Grupo Cooperativo ONCOSUR

SOGUG - Grupo Español para el Estudio del Cáncer Urológico

SOLTI - Grupo Español de Estudio, Tratamiento y Otras Estrategias Experimentales en Tumores Sólidos

TTCC - Grupo Español para el Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello

TTD - Grupo Español para el Tratamiento de Tumores Digestivos  

Estos grupos son las mejores plataformas para la promoción y desarrollo de estos ensayos clínicos independientes que producen beneficios muy importantes a la sociedad (Manifiesto SEOM 2010):

• Las hipótesis de trabajo testadas en ensayos promovidos por investigadores individuales, grupos cooperativos o sociedades científicas, a menudo difieren de las que son consideradas cuando el promotor es 
• la Industria Farmacéutica. Un gran número de hipótesis científicas relevantes para la práctica asistencial se queda sin comprobar por la ausencia de interés comercial en las mismas. 
• Los grupos cooperativos suelen promover los denominados “estudios estratégicos”, es decir, aquellos estudios que se realizan después de la comercialización de los fármacos, y que aportan información clave con respecto a la mejor opción terapéutica para una condición determinada. Estos estudios rara vez son 
• emprendidos por los propietarios de los fármacos. 
• La propiedad intelectual de los resultados de los estudios pertenece al promotor de los mismos; cuando éste es un investigador o un grupo cooperativo, quedan garantizados la imparcialidad del tratamiento y el análisis de los datos, y de su presentación, así como de la difusión de los mismos entre la comunidad científica, lo que no ocurre siempre cuando el promotor es otro. 
• La implicación de un gran número de investigadores, repartidos por todo el país (como es el caso de los grupos cooperativos), en labores de investigación clínicas comunes y bien programadas promueve la excelencia científica de la sanidad del propio país, a la vez que homogeniza la oferta terapéutica y 
• de investigación a los pacientes. 
• Los cambios en la práctica clínica se originan frecuentemente a partir de resultados obtenidos en grupos cooperativos.

Por todo ello la SEOM redactó su manifiesto de apoyo a la investigación clínica independiente. Probablemente por casualidad (o no tanto) en 2011 el Ministerio de Sanidad convocó la Concesión de Ayudas a la Investigación Clínica (Orden SPI/2885/2011, de 20 de octubre, por la que se establece la convocatoria para la concesión de ayudas para el fomento de la investigación clínica independiente) que no ha tenido un seguimiento en 2012 y 2013. Sin una apuesta futura firme del Ministerio todo esto se convertirá en una "especie en extinción".

Controversias en el Carcinoma Pulmonar Avanzado

III Jornada del Grupo de Investigación y Divulgación en Oncología (GIDO) 

Hospital de Sagunto (Valencia, España), 10-Mayo-2013. 

Estudiar al paciente y diseñar los tratamientos de forma individualizada cobra cada vez mas importancia en el tratamiento del Cáncer de Pulmón.

Hace 10 años las opciones de tratamiento que tenía un paciente con cáncer de pulmón avanzado eran muy limitadas, en cambio hoy en día, podemos ofrecer toda una serie de tratamientos en función de las características del paciente y de la enfermedad.

En el seno de la III Jornada del Grupo de Investigación y Divulgación en Oncología (GIDO), titulada "Controversias en el Carcinoma Pulmonar Avanzado" se han debatido  varias de estas situaciones especiales en las que se puede encontrar al paciente y que pueden requerir un abordaje diferente de la enfermedad.

Mesas Redondas

La primera mesa se dedicó al Tratamiento de la Enfermedad Oligometastásica. Esta denominación hace referencia a aquellos tumores que presentan muy poca carga metastásica y que por su localización y tamaño puede tratarse con técnicas radicales tales como: cirugía, radiocirugía, radioterápia o radiofrecuencia. El debate se centró en definir que técnicas y cuando utilizarlas en Cáncer de Pulmón.

La segunda mesa trató la Importancia de la Rebiopsia en la Recaída o Progresión de la enfermedad. A medida que vamos actuando sobre le cáncer de pulmón, se van eliminando aquellas cepas de células tumorales sensibles al tratamiento empleado, sobreviviendo aquellas que son resistentes. Cuando la enfermedad recae es importante volver a conocer las características de las células que se han seleccionado para conocer mejor su posterior abordaje.

La tercera mesa abordó el Manejo del Paciente Frágil. La primera dificultad que nos encontramos es definir que es un paciente frágil ya que el grupo es muy heterogéneo. En general se incluyen aquellos pacientes que presentan ciertas características (Edad, Comorbilidad, Estado Funcional, Socio-Cultural, etc) que no les van a permitir recibir un tratamiento diseñado para pacientes estándar. En general, para estos pacientes, se tiene muy poca evidencia debido a la baja representatividad de los mismos en los Ensayos Clínicos, siendo la mayoría la obtenida mediante Análisis de Subgrupos o estudios Retrospectivos que aportan menor grado de evidencia, por lo que haría falta diseñar mas Ensayos Clínicos específicos para estas poblaciones.

La cuarta mesa debatió las Indicaciones del Tratamiento de Mantenimiento. En los últimos años se ha demostrado el beneficio en eficacia que aporta la estrategia de mantenimiento en el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico. Consiste en mantener al menos una droga activa, mientras se muestre eficaz y tolerable. El debate se centró en que tipo de pacientes se pueden beneficiar y si pudiéramos identificarlos a priori, ya que se trata de un tratamiento algo mas agresivo que uno de más corta duración, aunque con un incremento de supervivencia considerable.

Entrega de becas y premios:

El Dr. D. Vicente Giner hizo entrega de las Becas y Premios GIDO

I BECA GIDO PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 2013 

Beca GIDO 2013

I CONCURSO DE CASOS CLÍNICOS PARA RESIDENTES GIDO 2013

1er Premio Casos Clínicos

2ª Premio Casos Clínicos

3er Premio Casos Clínicos

Soja frente a Cáncer de Pulmón: Mayor Supervivencia

El haber llevado una dieta rica en soja puede ayudar a las mujeres que desarrollan un cáncer de pulmón a incrementar su supervivencia.

Un estudio sobre mujeres chinas publicado el 25 de Marzo en la prestigiosa revista médica Journal of Clinical Oncology, relaciona un alto consumo de soja previo al desarrollo de un cáncer de pulmón con supervivencias más largas.

“Este es el primer estudio que sugiere una asociación entre el consumo de soja y la supervivencia en cáncer de pulmón,” comentó el Dr. Gong Yang, autor del estudio y profesor asociado de medicina en el Departamento de Epidemiología de la Vanderbilt University Medical Center de Nashville, EEUU.

La relación se establece para altos consumos de soja previos al desarrollo del cáncer de pulmón, mientras que consumirlo en pequeñas cantidades en los años precedentes al diagnóstico no parece que produzca un beneficio.

Las participantes del estudio fueron parte de un estudio observacional más amplio llamado Shanghai Women's Health Study, en el que participan cerca de 75.000 mujeres. La información dietética recopilada, incluyó las cantidades ingeridas de alimentos de soja tales como leche de soja, tofu, brotes de soja y derivados frescos y secos de soja.

Los autores informaron que alrededor de 450 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de pulmón durante el estudio. Fueron divididas en tres grupos de acuerdo a la cantidad de alimentos de soja que habían comido antes de su diagnóstico de cáncer de pulmón. 

• A.- Grupo Consumo Alto            > 114 gramos/día
• B.- Grupo Consumo Intermedio
• C.- Grupo Consumo Bajo           <   77 gramos/día

Durante este estudio, más de 300 pacientes con cáncer de pulmón murieron, dijo Yang. Un 60% de las mujeres del grupo Consumo Alto y un 50% del grupo de Consumo Bajo permanecieron vivas a los doce meses después del diagnóstico. El Riesgo de Muerte disminuyó con el aumento de la ingesta de soja, estabilizándose con un consumo diario de 114 gramos de tofu.

"Las pacientes con mayor consumo de soja tuvieron una mayor Supervivencia Global en comparación con aquellas de consumo más bajo", dijo Yang, quien describió la asociación como "lineal".

¿Qué hay en la soja que podrían tener propiedades de ralentización contra el cáncer?  

En opinión del Dr. Jyoti Patel, profesor asociado de medicina en la Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center de la Northwestern University Feinberg School of Medicine, de Chicago.  Las isoflavonas pueden actuar como moduladores selectivos de estrógeno (SERM), de manera similar a como actúa el Tamoxifeno  frente al Cáncer de Mama. Estos SERMS pueden tener un efecto protector en el cáncer de pulmón porque sabemos que los receptores de estrógeno están presentes en el cáncer de pulmón y son importantes en el desarrollo pulmonar.

Elisabetta Politi, directora de nutrición de la Diet Duke and Fitness Center de Durham, Carolina del Norte, dijo que el estudio es prometedor, pero también plantea muchas preguntas: 

1. ¿Qué influencia tiene la edad a la que se empieza a consumir la soja ? 
2. ¿Son mejores unos alimentos de soja que otros? 
3. ¿Se pueden trasladar los resultados a una población no china?
4. ¿Añadir tofu o leche de soja en la dieta diaria de un paciente con Cáncer de Pulmón podría beneficiarle?

Politi opina que sería demasiado prematuro recomendar aumentar la ingesta de soja específicamente por razones de supervivencia del cáncer de pulmón, aunque se podría animar a la gente para que la añada a su dieta. Al fin y al cabo "es una buena fuente de proteína vegetal. La llaman el “grano milagro” debido a que aporta un 30% de proteínas, 30% de grasa y 30% de hidratos de carbono siendo también, un buen aporte de fibra y calcio. 

Los autores del estudio también puntualizan que aún no hay base suficiente para hacer una recomendación dietética en base a los resultados de este único estudio, ya que no está entre sus objetivos  demostrar una relación causa-efecto entre la soja y el aumento de la supervivencia.

Según Yang, se necesitarán investigaciones adicionales para confirmar o refutar este hallazgo. Además de extender estos estudios a otras poblaciones como, fumadoras y mujeres postmenopáusicas que utilicen estrógenos, para responder a la pregunta de si el consumo de soja después del diagnóstico tiene un efecto similar.

La investigación fue apoyada por el Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU. y realizado por investigadores de la Universidad de Vanderbilt, en colaboración con el Instituto de Cáncer de Shanghai y el Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU.

Obstinación Terapéutica o Muerte Digna. Cuando decidir que "ya está todo hecho"

La medicina científica actual es un instrumento maravilloso y muy potente para aumentar la supervivencia. La pregunta es ¿Cuándo utilizar ese instrumento?

La pirámide invertida

El envejecimiento de la población se sustenta por una parte en la caída de la natalidad y por otra en el aumento de la supervivencia conseguido por la humanidad principalmente en  los últimos 2 siglos. La separación de aguas residuales y potables, las mejoras de la alimentación, el descubrimiento de los antibióticos y del ADN son algunos de los hitos que nos llevan a una esperanza de vida tres veces mayor que la de 200 años atrás.

Nunca la humanidad ha tenido tantos ancianos, tan longevos, con tantas enfermedades incurables o con procesos degenerativos irreversibles donde, si las decisiones diarias son cada vez más complicadas de tomar qué no decir de las decisiones médicas.

To treat or not to treat, that is the question

En todos estos procesos crónicos y degenerativos, se dan circunstancias en su evolución que se pueden resolver puntualmente mediante técnicas médicas, ingreso hospitalario, hidratación intravenosa, alimentación parenteral, cirugías, antibióticos intravenosos, etc. Finalmente son medidas que aumentan la supervivencia, pero ¿qué supervivencia?

En qué momento renunciar a estas técnicas para no caer en un encarnizamiento u obstinación terapéutica es la cuestión.

Cuando en los estudios de farmacoeconomía se introduce el término de calidad de vida, me llama mucho la atención como se valora: el máximo estado de salud es 1, la muerte es 0, pero existen valores negativos que son expresión de estados peores que la muerte.

¿Cómo se valora este último punto? ¿A que hace referencia? ¿De qué estamos hablando? ¿Cuándo se puede tener un estado peor que la muerte?

Si el objetivo del tratamiento es dejar a un paciente en un estado de calidad de vida negativo, creo sinceramente que no se debe ni plantear, por lo que es perentorio hacer un esfuerzo en identificar esta situación. ¿es irreversible?, ¿a que estado de salud vamos a llegar?, ¿es una situación digna para el enfermo?, ¿Qué entorno tiene?, ¿Qué beneficios va a obtener el paciente o su entorno?¿Qué obtenemos si no hacemos nada?, o dicho de otra forma, ¿Qué hubieran hecho nuestras abuelas?

En cierto modo, es una situación que debe mirar la muerte a los ojos y decidir, si ese era el momento en que el paciente naturalmente moriría e iba a descansar en paz. No prolongar sin más porqué podamos, si no dejarlo para las situaciones en las que prolongar es lo más aconsejable.

El buen consejero

En estas situaciones el médico tiene mucho que decir, tiene la experiencia, conoce las alternativas de tratamiento, el curso natural de la enfermedad y tiene la capacidad de predecir con cierto grado de aproximación cual va a ser el estado y la calidad de vida que se pueden obtener. 

Averiguar cuál es el objetivo del paciente en la vida, como es su entorno familiar que capacidad tiene o va a tener de disfrutar de él, o incluso, de interactuar simplemente con él, también serían determinantes en el tratamiento o no de su evolución.

Destino Final: Cuidado con lo que deseas ...

Tenemos fármacos y técnicas muy eficaces, que pueden mejorar la enfermedad en poblaciones de manera muy efectiva, pero que deben decidirse para un paciente individual según él y sus circunstancias.

En definitiva, alterar el curso natural de las cosas solo debe servir para mejorarlas. No todo lo que se puede hacer técnicamente hay que hacerlo en todas las circunstancias si no que hay que elegir muy bien el momento de utilizarlas.

Me tomo la licencia de incluir unas frases atribuidas a Seneca que leí en el artículo “Morir de Alzheimer” escrito por el 

Dr. Fernando Marín, Cuidados Paliativos, Asociación ENCASA

“La muerte es un castigo para algunos

Un regalo para otros

Y para Muchos un favor”

Séneca

Gestión pública o privada de la sanidad. Incógnitas para un estudio.

Hoy me permito el lujo de hacer algunos modestos comentarios a un artículo tremendamente interesante que nos han recomendado dos ilustres amigos, los Doctores; Bartomeu Massutí, Jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital General Universitario de Alicante y José Gómez Codina, Jefe de Sección de Oncología Médica del Hospital  Universitari i Politécnic La Fe de Valencia.

El Dr. José Gómez Codina nos hace la introducción al tema.

"Un análisis profundo, serio, documentado, desapasionado e independiente sobre el tema de los costes de la sanidad en los modelos de gestión pública/privada. Publicado por el Real Instituto Elcano. Gracias a Bartomeu Massuti por la referencia."

http://bit.ly/Z5JRoq

Definiciones

Emepezaré por recordar unas definiciones importantes a la hora de evaluar intervenciones sanitarias.

La eficacia es la capacidad de alcanzar el efecto que se espera o desea tras la realización de una acción. En terminos de salud sería el impacto o efecto de una acción sobre el nivel de salud o bienestar de la población, llevada a cabo en condiciones optimas (p.e. condiciones de ensayo clínico).

La efectividad hace referencia al impacto que se alcanza a causa de una acción llevada a cabo en condiciones habituales. En terminos de salud respondería al estudio de la eficacia de la intervención sanotaria en situaciones reales (p.e. tras un estudio observacional).

La eficiencia se refiere al uso racional de los medios para alcanzar un objetivo predeterminado (es decir, cumplir un objetivo de efectividad con el mínimo de recursos disponibles y tiempo).

Propuesta de estudios posibles

El artículo anterior analiza la bibliografía existente con respecto a la comparación de la eficiencia entre los sistemas de gestión sanitaria privada y pública. Siendo la hipótesis que maneja el gobierno la de que el sistema privado es más eficiente que el público, llama la atención que en todo el tiempo que llevan coexistiendo en España no exista un estudio comparativo concluyente.

Para que uno fuera mas eficiente que el otro deberíamos demostrar los siguientes términos con sendos estudios:

Estudio de la efectividad del sistema sanitario. 

¿Es alguno de ellos superior en términos de efectividad?, es decir ¿consigue alguno de los dos que su población esté más sana? Evidentemente no nos vale con medir sólo la esperanza de vida, ya que la eficiencia debe estar relacionada con la población de base, su nivel de renta, edad, condiciones de vida, y evidentemente tampoco deberían valer los indicadores subrogados meramente hospitalarios (estancias, reingresos, etc...). La perspectiva relevante para juzgar la superioridad de un modelo de gestión u otro debería ser la social, para lo cual resultaría preciso disponer de indicadores de resultados en salud.

Ambos sistemas deberían ser iguales en términos de efectividad, por lo que el estudio se debería plantear como un  "Estudio de No Inferioridad". Sería un escándalo que uno de ellos fuera superior, pero podría ocurrir ya que está bastante establecida, al menos en cáncer, una relación entre la innovación con mayores costes y la superviviencia.

Estudio de los costes.

La hipótesis de trabajo con la que estábamos trabajando es que el sistema de gestión privada es mas eficiente que el de gestión pública, si la efectividad del sistema es la misma, los costes deben ser inferiores. Así pues, el diseño del estudio para demostrar este punto sería el de un Estudio de Superioridad en el que se demuestre que los costes del sistema de gestión pública son mayores que los de gestión privada.

En cuanto a los costes a contemplar en el estudio, son aquellos con nivel social, debido a que en el estudio de efectividad ya habíamos elegido esta perspectiva. Es decir, contemplamos costes tales como intervenciones sanitarias, costes de implantación y modificación del sistema de gestión, costes laborales y en general todos aquellos costes a nivel social tanto del sistema sanitario como de la población tratada.

Los antecedentes nos dicen que este último estudio podría resultar negativo ya que ... "esta última conclusión es la que se obtiene en una reciente comparación (Peiró y Meneu, 2012) del gasto hospitalario por habitante en áreas de gestión directa y en áreas de gestión privada por concesión en la Comunidad Valenciana. La conclusión del análisis es que no existen diferencias significativas en el gasto hospitalario por habitante, relacionándose los menores costes por persona ingresada de las concesiones con una mayor tasa de ingresos hospitalarios (los que permite dividir los costes fijos entre un número mayor de unidades)."(Gestión pública y gestión privada de servicios sanitarios públicos: más allá del ruido y la furia, una comparación internacional".Fernando I. Sánchez, José María Abellán y Juan Oliva. Real instituto Elcano)

Posteriormente, y en función de como hayan salido los anteriores estudios se podría pasar a evaluar  o bien mediante un estudio de minimización de costes si la efectividad fuera identica o bien coste-efectividad si hubiera diferencias.

"El corolario del ejercicio es que ambos modelos (gestión directa y concesión) tienen amplios márgenes de mejora de la eficiencia". (Gestión pública y gestión privada de servicios sanitarios públicos: más allá del ruido y la furia, una comparación internacional".Fernando I. Sánchez, José María Abellán y Juan Oliva. Real instituto Elcano)

Evaluación de los Beneficios entre Tratamientos según el JCO

Hoy simplemente adjunto el enlace al editorial del Journal of Clinical Oncology en el que explica como el JCO valora los beneficios de los tratamientos mediante conceptos como:

• Eficacia 
• Efectividad

según los tipos de ensayos: 

• Explicativos RCT's (Randomized Clinical Trials) 
• Pragmáticos CER (Comparative Effectiveness Research)

y qué es lo que ellos valoran de cara a la publicación.

http://jco.ascopubs.org/content/31/9/1123?etoc

Tratamientos Fuera de Indicación: Un derecho y una necesidad del paciente con cáncer

La Prescripción Off-Label

La prescripción Off-Label se define como aquella prescripción que se hace fuera de las indicaciones terapéuticas o condiciones de utilización aprobadas en la ficha técnica del medicamento.

Las condiciones particulares del cáncer hacen que esta modalidad de utilización de fármacos sea excepcional pero habitual. Excepcional en cuanto a que se realiza atendiendo a casos particulares, habitual, porque estas excepciones se dan muy a menudo en cáncer.

Hay muchas razones por las que se puede llegar a utilizar un fármaco fuera de lo aprobado en su ficha técnica, por ejemplo: que algún estudio reciente aporte nuevos conocimientos, que el proceso burocrático de aprobación sea lento, que existan pocas alternativas terapéuticas o que simplemente el laboratorio fabricante no haya tenido interés en hacer los estudios oportunos para extender las indicaciones del producto.

La prescripción Off-Label en España se regula por el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, para tres situaciones especiales¹:

• Uso Compasivo: utilización de Medicamentos que están en investigación clínica para pacientes que no participan en Ensayos Clínicos.
• Medicación Extranjera: fármacos no comercializados en España pero si en otros países.
• Utilización de medicamentos en condiciones diferentes a las de la autorización.

Uso Off-Label: Un punto de Referencia

Un estudio aparecido recientemente y publicado por Conti² en el Journal of Clinical Oncology de Marzo de este año establece un punto de referencia para el uso “fuera de indicación” en EEUU.

Este artículo aparte de describir la prevalencia del uso fuera de indicación, establece unos “niveles” para la prescripción:

• On-Label, 
• Off-Label apoyado por la prestigiosa guía terapéutica del NCCN (National Comprehensive Cancer Network)
• Off-Label con el soporte de la aprobación por la FDA (Food & Drugs Administration) para el tipo tumoral

Por simplificar y trasladar a nuestra legislación, la mayor parte son “utilizaciones de medicamentos en condiciones diferentes a las de autorización”, y son aproximadamente un 30% de toda la prescripción, manteniéndose esta en términos muy razonables al compararla con el Off-Label de la medicina en general que se estima en un 20%³.

Off-Label un necesidad en oncología

Como los costes de los tratamientos del cáncer se incrementan día a día, su beneficio y aportación a los pacientes también se cuestiona cada vez más, sin embargo estas valoraciones en el mundo real tienen mucha incertidumbre. Daniel Mullins, University of Maryland School of Pharmacy, en su artículo “Uncertainty in Assessing Value of Oncology Treatments"⁴ propone alternativas para valorar y aprobar tratamientos contra el cáncer debido a que evaluar los beneficios de estos tratamientos requiere obtener una evidencia en el mundo real que hoy no tenemos, y esto es crítico. Los ensayos clínicos (RCT’s, randomized control trials) se orientan a obtener evidencia para las agencias regulatorias seleccionando pacientes que cumplen dichos objetivos, sin embargo los pacientes reales tienen edades o comorbilidades o cualquier otra situación que les aleja de los “pacientes modelo” de estos ensayos. Los pacientes reales se empeñan en no ser estándar y por tanto la evidencia generada no se puede aplicar a su tratamiento.

Para superar las limitaciones de los RCT’s Mullins propone varias alternativas:

• PCT (pragmatic clinical trials): Realización de Ensayos Clínicos Pragmáticos en condiciones del mundo real.
• EGD (effectiveness guidance document): Guías metodológicamente documentadas.
• CED (coverage with evidence development): Cobertura de un tratamiento con evidencia en desarrollo. Para fármacos y tecnologías “prometedoras”.

Lo que está claro es que el sistema actual de aprobación de medicamentos es insuficiente y tiene lagunas para los tratamientos contra el cáncer.

Off-Label, un derecho del paciente

La prescripción Off-Label en España se regula por el Real Decreto 1015/2009. Hemos visto que la mayor parte de las veces que se utiliza la prescripción Off-label atiende a la utilización de fármaco aprobado en condiciones diferentes a las de utilización, que el mecanismo de aprobación depende de estudios diseñados para las agencias reguladoras en condiciones muy estrictas de selección de pacientes y que estos estudios no recogen a los pacientes no estándar.

Para estos casos, el Real Decreto está muy bien redactado y es muy claro: 

"Este precepto tiene su origen en el hecho de que existen algunas circunstancias en las que los datos clínicos que avalan un determinado uso terapéutico para un medicamento ya autorizado, no se encuentran recogidos en la ficha técnica del medicamento. Ello puede ser especialmente relevante en áreas terapéuticas en las que la actividad investigadora es muy intensa y el ritmo de evolución del conocimiento científico puede preceder a los trámites necesarios para incorporar dichos cambios en la ficha técnica del medicamento. También existen condiciones de uso establecidas en la práctica clínica, pero no contempladas en la autorización del medicamento, a menudo por ausencia de interés comercial para la realización de los estudios necesarios para obtener la autorización de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Estos usos excepcionales de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas caen dentro de la esfera de la práctica clínica, y por tanto, en el ámbito de responsabilidad del médico prescriptor, no requiriéndose una autorización caso por caso." Real Decreto 1015/2009

A tenor de lo expuesto anteriormente, me pregunto si no se deberían revisar decisiones como las adoptadas por los “comités de recorte” tipo MAISE, donde han hecho “tabula rasa” con la ficha técnica de los medicamentos de por medio y poniendo mil impedimentos al uso Off-label.

Bibliografía:

1. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, "por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales". http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf
2. Conti RM, Bernstein AC, Villaflor VM, Schilsky RL, Rosenthal MB, and Bach PB, (2013) “Prevalence of Off-Label Use and Spending in 2010 Among Patent-Protected Chemotherapies in a Population-Based Cohort of Medical Oncologists” J Clin Oncol 31:1134-1139  http://jco.ascopubs.org/content/31/9/1134.full.pdf+html
3. Krzyzanowska MK, (2013) “Off-Label Use of Cancer Drugs: A Benchmark Is Established” J Clin Oncol 31:1125-1127 http://jco.ascopubs.org/content/31/9/1125.long
4. Mullins CD, Montgomery R, Tunis S, (2010) "Uncertainty in Assessing Value of Oncology Treatments" Oncologist 15:58-64 http://theoncologist.alphamedpress.org/content/15/suppl_1/58.full.pdf+html

DIA MUNDIAL CONTRA EL CANCER, ESCASO IMPACTO SOCIAL.

El Termometro social de Google

Ranking de Buscadores

Las búsquedas en Google son un termómetro de las “cosas” que interesan a la gente. Le preguntamos, es nuestro confidente. En el mundo, entre todos los Buscadores, se le pregunta a “él” en el 74% de las ocasiones y en España en el 97%.

Existen términos  que se mantienen con el tiempo, que permanecen ya que utilizamos Google para acceder a algunas páginas de manera recurrente, por ejemplo “Facebook”, “Youtube” o “Hotmail”, que aparecen siempre entre los términos generales de búsquedas. Sin embargo existen otros que marcan tendencias o simplemente momentos puntuales.

Pongamos por caso las búsquedas de los términos “Jávea”, “Denia” o “Gandía”.  Veamos el gráfico.

Búsquedas de Gandía, Denia y Jávea

En la semana del 14-20 de Octubre alcanzó su máximo. Por cada 100 búsquedas del término “Gandía” se hicieron 10 de “Denia” y 4 de “Jávea”. ¿A qué se debió? La respuesta la encontramos en los términos relacionados de búsqueda, es decir, aquellos que también se buscaron y que concretan mejor la búsqueda:

Terminos relacionados con Gandía

Analizando esta tabla de términos relacionados, no queda la menor duda que el incremento de las búsquedas del término “Gandía” se debieron a la irrupción del programa de la MTV “Gandía Shore”. Este programa fue una magnífica campaña publicitaria para Gandía.

GOOGLE Y SALUD

Principales términos en el sector Salud

Podemos preguntarnos cuáles son los términos de búsqueda más populares en el mundo, durante los últimos doce meses, exclusivamente en temas de salud, que Google nos lo facilitará. Veamos los 5 primeros:

El término “symptoms” es muy genérico y “dr” lo descartamos porque aparece cada vez que buscamos datos de un médico concreto, Dr. Fulano, Dr. Mengano, etc … Pero veamos que es eso de symptoms . Lo que realmente está buscando la gente aparece en la siguiente tabla:

Terminos relacionados con "symptom"

A tenor de las dos anteriores tablas queda muy claro que en términos de salud lo que más le preocupa a la gente es el cáncer, del que demanda más información.

DIA MUNDIAL CONTRA EL CANCER SEGÚN GOOGLE

Hemos visto, como en el caso de Gandía, que Google es capaz de detectar una “campaña publicitaria” alrededor de un término de búsqueda.

“La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), celebra el 4 de Febrero el Día Mundial Contra el Cáncer, con el fin último de aumentar la conciencia en la prevención del cáncer. Dirigida a la población en general con el objetivo de concienciar acerca de la prevención del cáncer.” según expone la Asociación española contra el cáncer en su página web.

• La SEOM, por aquellas, fechas estuvo “machacando” Twitter con el evento.
• La AECC  organizó el “Foro contra el Cáncer. Por un enfoque integral. Detectarlo a tiempo, puede salvarnos la vida.”
• Y los medios dedicaron algunas noticias.  Por ejemplo, El Mundo, publicó  la noticia con el siguiente enfoque: “Un Día Mundial contra el Cáncer saturado por los recortes” 

Con todo este despliegue de medios el resultado es el obvio. Veamos el impacto y analicemos las tendencias en las del término “cáncer”  en el mundo, durante los últimos doce meses.

Tendencia de la palabra cancer en las busquedas de google

Durante los últimos doce meses, en el mundo, la búsqueda de la palabra cáncer alcanzó un máximo en la semana del 14 al 20 de octubre mientras que en la del 3 al 9 de Febrero de 2013, -semana que contiene el Día Mundial Contra el Cáncer-, sólo se alcanzó el 75. Es decir, por cada 100 búsquedas que se hicieron en la semana del 14 al 20 de octubre solo se hicieron 75 en la del Día Mundial Contra el Cáncer. En España, coincide el pico del 14 al 20 de Octubre y también hay un descenso pero solo hasta el 88%.

La semana del 14 al 20 de octubre estuvo marcada por la campaña electoral de EEUU en la que Obama se jugaba la reelección. Baumgartner  saltó desde la estratosfera y Europa crujía, como ahora mismo, por las políticas de austeridad. Ninguna noticia parece que podía desencadenar el pico de búsquedas de la palabra “cáncer”. Cuando el análisis se extiende en el tiempo y contemplamos desde 2004 hasta nuestros días, simplemente vemos que es la oscilación normal.

Efectivamente, el resultado es el obvio, podemos cuestionar el impacto real del Día Mundial Contra el Cáncer en la población, al menos como se enfoca hoy en día.

Dándole la vuelta a la celebre frase de JFK la realidad es que "No preguntes lo que nosotros podamos hacer por nuestro País, la importante es lo que nuestro País pueda hacer por nosotros" ... para eso nos asociamos, ¿no?