Tratamientos Fuera de Indicación: Un derecho y una necesidad del paciente con cáncer

La Prescripción Off-Label

La prescripción Off-Label se define como aquella prescripción que se hace fuera de las indicaciones terapéuticas o condiciones de utilización aprobadas en la ficha técnica del medicamento.

Las condiciones particulares del cáncer hacen que esta modalidad de utilización de fármacos sea excepcional pero habitual. Excepcional en cuanto a que se realiza atendiendo a casos particulares, habitual, porque estas excepciones se dan muy a menudo en cáncer.

Hay muchas razones por las que se puede llegar a utilizar un fármaco fuera de lo aprobado en su ficha técnica, por ejemplo: que algún estudio reciente aporte nuevos conocimientos, que el proceso burocrático de aprobación sea lento, que existan pocas alternativas terapéuticas o que simplemente el laboratorio fabricante no haya tenido interés en hacer los estudios oportunos para extender las indicaciones del producto.

La prescripción Off-Label en España se regula por el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, para tres situaciones especiales¹:

• Uso Compasivo: utilización de Medicamentos que están en investigación clínica para pacientes que no participan en Ensayos Clínicos.
• Medicación Extranjera: fármacos no comercializados en España pero si en otros países.
• Utilización de medicamentos en condiciones diferentes a las de la autorización.

Uso Off-Label: Un punto de Referencia

Un estudio aparecido recientemente y publicado por Conti² en el Journal of Clinical Oncology de Marzo de este año establece un punto de referencia para el uso “fuera de indicación” en EEUU.

Este artículo aparte de describir la prevalencia del uso fuera de indicación, establece unos “niveles” para la prescripción:

• On-Label, 
• Off-Label apoyado por la prestigiosa guía terapéutica del NCCN (National Comprehensive Cancer Network)
• Off-Label con el soporte de la aprobación por la FDA (Food & Drugs Administration) para el tipo tumoral

Por simplificar y trasladar a nuestra legislación, la mayor parte son “utilizaciones de medicamentos en condiciones diferentes a las de autorización”, y son aproximadamente un 30% de toda la prescripción, manteniéndose esta en términos muy razonables al compararla con el Off-Label de la medicina en general que se estima en un 20%³.

Off-Label un necesidad en oncología

Como los costes de los tratamientos del cáncer se incrementan día a día, su beneficio y aportación a los pacientes también se cuestiona cada vez más, sin embargo estas valoraciones en el mundo real tienen mucha incertidumbre. Daniel Mullins, University of Maryland School of Pharmacy, en su artículo “Uncertainty in Assessing Value of Oncology Treatments"⁴ propone alternativas para valorar y aprobar tratamientos contra el cáncer debido a que evaluar los beneficios de estos tratamientos requiere obtener una evidencia en el mundo real que hoy no tenemos, y esto es crítico. Los ensayos clínicos (RCT’s, randomized control trials) se orientan a obtener evidencia para las agencias regulatorias seleccionando pacientes que cumplen dichos objetivos, sin embargo los pacientes reales tienen edades o comorbilidades o cualquier otra situación que les aleja de los “pacientes modelo” de estos ensayos. Los pacientes reales se empeñan en no ser estándar y por tanto la evidencia generada no se puede aplicar a su tratamiento.

Para superar las limitaciones de los RCT’s Mullins propone varias alternativas:

• PCT (pragmatic clinical trials): Realización de Ensayos Clínicos Pragmáticos en condiciones del mundo real.
• EGD (effectiveness guidance document): Guías metodológicamente documentadas.
• CED (coverage with evidence development): Cobertura de un tratamiento con evidencia en desarrollo. Para fármacos y tecnologías “prometedoras”.

Lo que está claro es que el sistema actual de aprobación de medicamentos es insuficiente y tiene lagunas para los tratamientos contra el cáncer.

Off-Label, un derecho del paciente

La prescripción Off-Label en España se regula por el Real Decreto 1015/2009. Hemos visto que la mayor parte de las veces que se utiliza la prescripción Off-label atiende a la utilización de fármaco aprobado en condiciones diferentes a las de utilización, que el mecanismo de aprobación depende de estudios diseñados para las agencias reguladoras en condiciones muy estrictas de selección de pacientes y que estos estudios no recogen a los pacientes no estándar.

Para estos casos, el Real Decreto está muy bien redactado y es muy claro: 

"Este precepto tiene su origen en el hecho de que existen algunas circunstancias en las que los datos clínicos que avalan un determinado uso terapéutico para un medicamento ya autorizado, no se encuentran recogidos en la ficha técnica del medicamento. Ello puede ser especialmente relevante en áreas terapéuticas en las que la actividad investigadora es muy intensa y el ritmo de evolución del conocimiento científico puede preceder a los trámites necesarios para incorporar dichos cambios en la ficha técnica del medicamento. También existen condiciones de uso establecidas en la práctica clínica, pero no contempladas en la autorización del medicamento, a menudo por ausencia de interés comercial para la realización de los estudios necesarios para obtener la autorización de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Estos usos excepcionales de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas caen dentro de la esfera de la práctica clínica, y por tanto, en el ámbito de responsabilidad del médico prescriptor, no requiriéndose una autorización caso por caso." Real Decreto 1015/2009

A tenor de lo expuesto anteriormente, me pregunto si no se deberían revisar decisiones como las adoptadas por los “comités de recorte” tipo MAISE, donde han hecho “tabula rasa” con la ficha técnica de los medicamentos de por medio y poniendo mil impedimentos al uso Off-label.

Bibliografía:

1. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, "por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales". http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf
2. Conti RM, Bernstein AC, Villaflor VM, Schilsky RL, Rosenthal MB, and Bach PB, (2013) “Prevalence of Off-Label Use and Spending in 2010 Among Patent-Protected Chemotherapies in a Population-Based Cohort of Medical Oncologists” J Clin Oncol 31:1134-1139  http://jco.ascopubs.org/content/31/9/1134.full.pdf+html
3. Krzyzanowska MK, (2013) “Off-Label Use of Cancer Drugs: A Benchmark Is Established” J Clin Oncol 31:1125-1127 http://jco.ascopubs.org/content/31/9/1125.long
4. Mullins CD, Montgomery R, Tunis S, (2010) "Uncertainty in Assessing Value of Oncology Treatments" Oncologist 15:58-64 http://theoncologist.alphamedpress.org/content/15/suppl_1/58.full.pdf+html