Hoy me permito el lujo de presentar el artículo que ha escrito mi amigo el Dr. José Gómez Codina, Jefe de Sección de Oncología Médica del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia. Con numerosas publicaciones en su especialidad es un médico e investigador, experto, inteligente, crítico e incansable de la oncología, y sobretodo, del alma humana.
En busca de una definición
En la Medicina moderna hemos evolucionado positivamente desde una concepción basada principalmente en la trasmisión del conocimiento adquirido por los "maestros" anteriores y por la experiencia asistencial a otra concepción -más reciente en el tiempo de lo que imaginamos, ya que no tiene más allá de 50 años- basada en la ciencia, como entorno metodológico para ayudar a la toma de decisiones. En este contexto y como evolución de este último paradigma ha aparecido la "Medicina Basada en la Evidencia" como un método de trabajo crítico que nos ayude a esclarecer cuales son las mejores alternativas terapéuticas para los pacientes. Esta evolución ha sido enormemente positiva y sin duda ha ayudado al progreso de la medicina científica y ha beneficiado a innumerables pacientes. Pero como ocurre en todas las áreas del conocimiento, ningún método, ningún paradigma encierra toda la verdad. Y en el momento actual muchos profesionales de la medicina (y en especial en el área de la Oncología) se plantean la disyuntiva entre lo que la parte "científica" de las investigaciones nos presenta como "beneficio estadísticamente significativo" y aquello que la buena práctica clínica identifica como "clínicamente relevante".
Sin duda es muy sencillo
definir aquello que es estadísticamente significativo. No es más que una razón
matemática. Sólo hay que marcar un objetivo y diseñar un estudio con la
potencia estadística necesaria para demostrarlo. Pero es aquí donde aparece la
contradicción, ya que de todos es sabido que un beneficio en el "tiempo a
la progresión" de un 5 % a 5 años es demostrable con un tamaño muestral lo
suficientemente grande. Sin embargo, es muy probable que pocos profesionales
consideren este hallazgo como algo que aporta valor a la clínica y que
introduce una mejoría sustancial en el pronóstico de los pacientes.
Sin embargo (y a mi juicio es
una nueva contradicción dentro de la contradicción, valga la redundancia)
resulta muy complicado definir la que es o lo que entendemos por
"clínicamente relevante". Y aunque no he hecho una búsqueda
exhaustiva no creo que exista una definición más o menos "objetiva"
de esta expresión. Siempre nos gusta, en un tema concreto, tener disponibles 10
ensayos clínicos aleatorizados, con 1000 paciente por brazo y 4 meta-análisis
para poder afirmar tal o cual cosa. Sin embargo, conviene recordar que la
medicina no es una ciencia exacta y que todavía existe una parte muy importante
que no es siquiera "ciencia" en el sentido que la física o las
matemáticas tienen de este término. Por tanto, la primera reflexión tangencial
es que no se debe caer en el "determinismo científico" en Medicina. O
dicho de otro modo, no podemos rechazar aquello que no es estrictamente
"científico". Que algo no se reduzca a números no quiere decir que no
deba ser tenido en cuenta.
Y volviendo al término
"clínicamente relevante", creo que la única definición posible -y no
por ello menos "noble" que las definiciones basadas en el método
científico- es la que se deriva del consenso de los profesionales. Sólo las
conclusiones de las reuniones de "interpares" pueden definir ante
cada pregunta la respuesta acertada. Respuesta que siempre estará abierta a la
incorporación de nuevos datos científicos y que por tanto, siempre será
"provisional", pero no por ello menos válida.
Lo que ocurre es que no ha
habido ningún interés (ni por parte de la autoridad sanitaria, ni tampoco por
parte de los profesionales implicados) en promover este tipo de encuentros de
racionalización de los datos científicos para ponerlos en valor de cara a los
pacientes. Y cuando se ha hecho algo similar (léase el proyecto MAISE en
nuestro medio, o el NICE en Reino Unido, por poner dos ejemplos conocidos) en
demasiadas ocasiones se forman grupos de supuestos "expertos" que en
ocasiones hace demasiados años que no se han enfrentado al "hecho
clínico". Y esto es un problema ya que sus conclusiones no siempre están
contrastadas con la realidad asistencial.
En resumen, el hecho de que
no sea fácil definir aquello que es "clínicamente relevante" no
significa que no se pueda llegar a conclusiones de uso prácticas. Conclusiones
y recomendaciones que podrían llegar de reuniones de expertos con un objetivo
claro común, el de ofrecer lo mejor a nuestros pacientes a un coste razonable y
sostenible. Lo contrario nos aboca a una espiral de aumento del gasto sanitario
que ni beneficia a los pacientes (porque menoscaba el principio bioético de
justicia y equidad) y probamente tampoco a los profesionales, al trasmitir a la
sociedad una imagen de avances continuos que en ocasiones no son tales y que
consumen un volumen de recursos que se detraen de otras partidas que podrían
ser más necesarias.
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| Relevancia Clínica |
Hola ... supongo que el comentario que hice a raiz del post de Lectura Crítica ajustaría mejor aquí, por lo que me dispongo a reproducirlo:
ResponderEliminarTu artículo sobre lo clínicamente relevante aclara muchas cuestiones y arroja luz, de eso no cabe duda.
Cuando expresé ... que lo Clínicamente Relevante, no se ajusta a ninguna formula matemática y temo que sea "consejo de expertos"... El "temo" proviene de las dudas sobre encontrar una definición independiente que no provenga de una formula matemática.
En ese sentido, la disciplina de la Farmacoeconomía intenta dar una respuesta objetiva no dependiente de opiniones.
Sin embargo, deduzco de tu artículo, que la medicina en parte es ciencia y en parte humanidades y que esa parte no científica no sólo se debe preservar, si no que incluso se debe mimar.
Exacto. En los últimos ¿20 años? pareciera que todo aquello que no fuera científicamente "puro" no podía plantearse en público para defender, apoyar o justificar ninguna decisión (u opinión) médica. Y el mismo tiempo decíamos en privado que la visión humanista de la medicina no había que perderla nunca. Buena es la hora en que podamos empezar a decir en voz alta algo tan obvio como que una parte de nuestro "cuerpo de saber" proviene de fuentes que en absoluto son científicas y que esa circunstancia no sólo no es mala, sino que enriquece a nuestro oficio. Lo que no quiere decir en ningún caso que nos podamos "acartonar" en posturas empiristas, sino que debemos mantener siempre, de modo continuo, la capacidad crítica necesaria para que todo -lo científico y lo no científico- pueda ser revisado a la luz de los nuevos conocimientos.
EliminarPara ver hasta que punto, el mundo se está cuestionando la postura oficialista, incluso en los ensayos clínicos, hoy leyendo un artículo de farmacoeconomía, me he encontrado con una reivindicación de los ensayos pragmáticos, aquellos que hemos ido dejando en aras de los ensayos explicativos (explanatory trials), comunes en la industria para registrar nuevos productos. Estos estudios pragmáticos acercarían mucho el ensayo a las situaciones reales de la medicina asistencial y probablemente estén mas entroncados con la parte humanista de la medicina. Pienso que esto de los ensayos explicatorios versus pragmáticos merecería algún artículo.
ResponderEliminarDe hecho, para oncología, R. Meyer (Departments of Oncology, Medicine and Community Health, and Epidemiology,Queen’s University, Kingston, ON, Canada) lo trató en un editorial del JCO en 2012, y en un capitulo del educacional de ASCO de 2011.
ResponderEliminarGracias por esta iniciativa que se presume interesante.
ResponderEliminarTras leer el interesantísimo ensayo del Dr Gómez Codina, grande entre los grandes, tan solo quiero asegurarle para su tranquilidad, que en la iniciativa MAISE alguno de los "supuestos expertos" sí que se enfrenta al hecho clínico a diario. Puedo asegurarlo puesto que soy uno de ellos...